מצב משפחתירווק/הנשוי/אהגרוש/האלמן/ה
תאריך לידה
[signature* signature-1 cols:300 rows:200]
[signature signature-zug-1 cols:300 rows:200]
64 ש"ח ליחיד, 96 לזוג
אמריקן אקספרסויזהמאסטרקארדישראכרד
[signature signature-pay-1 cols:300 rows:200]
אני החתום/ה מטה מבקש/ת להצטרף ולהיות חבר/ה בליכוד, תנועת לאומית ליברלית.
אני מצהיר בזה כדלקמן: אני מזדהה עם מטרותיה של תנועת הליכוד, איני חבר/ה במפלגה אחרת, ולא הורשעתי בעבירה שיש עימה קלון.
ידוע לי, כי דמי החבר הינם שנתיים וכי תשלומם יעשה אחת לשנה באמצעות הוראת קבע בהרשאה לחיוב חשבוני בבנק או כרטיס אשראי שלי וכי לא תישלח לי הודעה מיוחדת לפני החיוב.
ידוע לי כי דמי החבר השנתיים הינם סך של 64 ש"ח ליחיד וסך של 96 ש"ח לזוג וכן כי שיעור דמי החבר השנתיים יקבע מעת לעת, בהתאם להוראות חוקת תנועת הליכוד.